Принципы эстетической маммопластики
Все рассматриваемые ниже принципы эстетической маммопластики могут быть представлены как оригинальные ответы их авторов на каждую из этих четырех задач, т. е. вписываются в них. Это и есть синтез концепций.
[[MORE]]
Обращенная на изменение контуров ЭМ, как и все большие эстетические операции, есть лоскутная пластика. Эндопротезирование, кстати, – не исключение. Модификация «наполнителя» с помощью имплантата требует создать лоскут покровных тканей и затем перераспределить его над протезом. Под лоскутом автор понимает кровоснабжаемый блок тканей, мобилизованный хирургом с целью его перемещения.
Лоскут – это основной инструмент пластической хирургии.
По сути, лоскут есть главный атрибут, выделяющий пластику из семейства хирургических дисциплин, каждая из которых базируется на своем кардинальном приеме – дренирование, резекция, шов сосудов, нервов и т. д.
Принципы эстетической маммопластики опираются на такие основные свойства любого лоскута, как пластичность и надежность. Чем выше пластичность, смещаемость мобилизованного фрагмента, тем больше контурные изменения, достижимые с помощью его перемещений. С расширением мобилизации, однако, прерываются сосудистые связи тканевого мобилизованного участка тканей, возрастает риск ишемии, т. е. понижается надежность лоскута.
В поиске баланса между этими двумя взаимоисключающими требованиями и развивается пластическая хирургия, в том числе и хирургия молочной железы. Предельная надежность означает полноту васкуляризации, т. е. исключает мобилизацию и сводит к нулю пластичность. С «предельной пластичностью» есть хорошие новости – свободная (микрососудистая) пересадка лоскута. Транспозиция TRAM-лоскута 25 лет назад уже революционизировала реконструктивную хирургию МЖ (позднее DIEP и SIEA), вместе с тем она неприменима (пока) к чисто эстетической маммопластике.
Здесь эти азбучные понятия общей пластической хирургии привлечены, чтобы проследить их роль в формировании базовых подходов к маммопластике. Подробнее о них написано ниже (раздел «Кровоснабжение...»). Здесь мы рассмотрим, как два разных базовых подхода решают, каждый по-своему, четыре указанные универсальные задачи ЭМ.
Основанием первого из них служит непрерывность связей паренхимы и кожи, эмбриологически оправданная их общим эктодермальным происхождением и означающая:
• непрерывность поддерживающего связочного аппарата (куперовской системы – см. ниже),
• единство их кровоснабжения – максимальная надежность лоскутов МЖ, перемещаемых как дермогландулярные блоки.
Пластичность, смещаемость фрагментов МЖ достигается путем отделения от грудной фасции. «Наполнитель» и «чехол» могут быть изменены (перемещены, редуцированы) только совместно. Поэтому и при транспозиции САК следует максимально щадить его связи как с дермой, так и с паренхимой. Отделение кожи от паренхимы недопустимо, поэтому независимая редрапировка кожи над модифицированным «наполнителем» невозможна. Стабильность полученной формы МЖ зависит от исходно заданной прочности поддерживающего куперовского связочного аппарата, который поэтому не следует разрушать. Это еще раз указывает на то, что не следует отделять «чехол» от «наполнителя». Данный подход будет проиллюстрирован методиками G. Arie (1957), I. Pitanguy (1962) и С. Lassus (1970).
Принципы эстетической маммопластики. Другой подход предполагает, что «чехол» и «наполнитель» условно независимы друг от друга. Контур МЖ определяется формой паренхиматозного «наполнителя». Его надо радикально отделить от кожи, модифицировать, обеспечить стабильную подвеску (мастопексия швами, сетками, поддерживающими лоскутами и т. д.). В разделе «Кровоснабжение...» этот подход описан подробнее как операция Н. Biesenberger.
В действующих методиках ЭМ эти подходы применяются совместно. Так, вертикальная маммопластика по М. Lejour (1990) следует первому из них в верхней части железы и второму – в нижней. Поэтому вычленить каждый из них из конкретной операции можно лишь условно или виртуально.
За любым хирургическим действием должно стоять понимание, какую из четырех задач оно решает и на каком из упомянутых подходов основано. Только тогда хирургу будут видны как возможности маневра, так и границы безопасности его осуществления.