Лечение больных с открытыми травмами ног

Рассмотрим, как проводится лечение больных с открытыми травмами ног. На начальных этапах лечения пострадавших с открытыми повреждениями нижней конечности нередкой ошибкой является недооценка кровопотери, возникшей в результате травмы. При отчленениях конечности выше уровня коленного сустава, а также при открытых переломах бедра и голени потеря крови может представлять реальную опасность для жизни. Если внутривенное введение 2000 мл раствора электролитов (лактат Рингера) не приводит к стабилизации артериального давления, переливание крови следует начинать уже в приемном покое (предоперационной) для предупреждения гипотермии, коагулопатии и респираторного дистресс-синдрома. Активная трансфузионная терапия необходима таким пациентам и в дальнейшем.

[[MORE]]

Особое значение при обследовании травмированной нижней конечности следует придавать сосудистому и неврологическому статусу. Всякое удлинение диагностического этапа представляется неоправданным и даже вредным, поскольку приводит к увеличению кровопотери и микробному загрязнению (контаминации) открытой раны. Поэтому повязку следует снимать только на втором этапе лечения, в операционной.

Лечение больных с открытыми травмами ног. Как известно, первичная хирургическая обработка раны является исключительно важным этапом в лечении мягкотканных повреждений и открытых переломов. Она должна быть выполнена наиболее опытным членом операционной хирургической бригады. Хирург должен точно знать, какие ткани необходимо удалить, а какие – сохранить.

Обработку и обследование раны начинают под пневможгутом. Кожу, снятую «перчаткой», отсекают. Она может стать материалом для закрытия раны аутотрансплантатами по Красовитову. Размозженные и нежизнеспособные мышцы иссекают. В ряде случаев целесообразно удалять мышцу целиком, не вызывая дополнительной кровопотери, неизбежной при поперечном ее рассечении. Проксимальные участки мышцы с сохраненным кровоснабжением оставляют и используют для закрытия раны. Нежизнеспособные дистальные порции мышц удаляют. На протяжении раны обнажают основные сосудисто-нервные пучки. Удаляют свободно лежащие костные осколки, а связанные с мягкими тканями костные фрагменты оставляют на месте и репонируют. По показаниям выполняют артериографию. При наличии признаков ишемии на голени производят фасциотомию со вскрытием всех четырех костно-мышечных футляров. Затем снимают турникет, выполняют гемостаз в ране и производят ее повторную обработку. Вновь раздувают турникет и отмывают рану пульсирующей струей физиологического раствора. Как правило, на такой пульсирующий лаваж уходит 9 – 12 л жидкости, а при сильно загрязненных ранах до 50 – 60 л.

Если нет повреждения магистральных сосудов нижней конечности, вначале выполняют остеосинтез. На голени для этого обычно используют аппарат внешней фиксации. При повреждении крупных сосудов прежде всего производят реваскуляризацию конечности путем наложения сосудистых швов или выполнения пластики сосудов. Конечный этап операции предполагает дренирование раны и закрытие зоны переломов костей здоровыми мышцами. Раннее устранение дефекта кожного покрова и подлежащих мягких тканей создает оптимальные условия для заживления костной раны и сращения перелома.

Следует отметить, что сразу устранить мягкотканный дефект часто невозможно. Более того, окончательное закрытие раны в течение первых 72 часов не всегда имеет преимущества перед серией повторных обработок. При этом увеличивается частота некрозов в глубине раны, закрытой посредством перемещения соседних тканей или лоскутом из отдаленной донорской области. Кроме того, если в ране остается ишемизированная, но не инфицированная мышца, впоследствии обычно развивается контрактура смежного сустава.

При огнестрельных ранениях и других высокоэнергетических травмах голени следует учитывать, что объем повреждений всегда больше, чем это представляется на первый взгляд. Поэтому между повторными хирургическими обработками рану закрывают влажно-высыхающими повязками с физиологическим раствором, которые меняют каждые 4 – 6 часов. Применение кожных аллотрансплантатов предупреждает потерю жидкости и белков с поверхности раны и препятствует бактериальной инвазии в неинфицированные раны. В целом, временные биологические повязки облегчают ведение больных на этом этапе.